仅供组织者填写

接受报名日期

比赛号码

报名者：

报名项目

车    手

照

片

领航员

照

片

姓    名

性    别

血    型

出生年月

身体状况

通讯地址

         邮编：

邮编：

联系电话

传真号码

身份证号码

驾驶证号码

运动执照号码

参 赛 车 辆 资 料

牌照号码

厂    牌

型    号

车身颜色

出厂年份

组    别

级  别

发动机排量

发动机号码

底盘号码

车辆状况

声  明

鉴于此报名可能被组织者接受并获准参加比赛，我已详细阅读本活动报名细则和比赛规程，本人确保服从组委会统一指挥，履行所有义务，接受比赛规则和中国汽车联合会规则及相关规定的约束。本人在获准参加比赛后，同意在比赛过程中，如发生本人受伤、死亡或财产损失时，由本人自己负责，除相应保险责任外，不会强调任何原因而向组织者、承办者、赛事委员会、赛事工作者及任何有关团体和有关人员采取追究、索赔等行为。

我声明赛员具备比赛要求的能力，参赛车辆符合赛事要求，表格所填的各项内容真实、准确。 

我做为报名参赛者声明依据国际汽车联合运动总则第123条款的规定：我应该为车手、领航、乘客、维修人员及随行其他人员的一切行为和过失负责。

我声明此报名表内容经我核实情况属实。

车手签名：           日期：                    领航签名：           日期：