姓名 性别 男 女  年龄 驾龄 职业 联系电话

通信地址 邮政编码 电子邮件

婚姻状况：  已婚      单身

①  家庭人口：    1人   2人   3人   4人   5人及以上

②  家庭年均收入：   2万元以下 20000-39999元 40000-59999元

  60000-79999元 80000-99999元 100000-119999元

  120000-149999元 150000-199999元 200000-299999元

  30万元及以上

车辆基本信息

1.       你所拥有的车辆的车型： （例：捷达）

2.       你所拥有的车辆为(仅供轿车车主填写)：    两厢  三厢

3.       发动机排量为 升

4.       行驶里程： 公里

5.       购买时间： 年月

6.       购买地点： 专卖店  汽车市场  其他经销商

7.       购买方式： 一次性付清  银行贷款

8.       车辆价格(不含购置税和保险): 万元

9.       主要用途： 公商务  公私兼用  私人用车

问卷内容

填写方式：请在你的选择处划“√”。

注：

①机械部件可靠性包括发动机和变速器以及其他主要机械部件的质量。

②安全性包括主动安全和被动安全装备、车身结构和整体安全性能以及安全部件的稳定性等方面。